受精卵・卵子・精子の凍結保存延長廃棄の手続きについて

保存期間は、凍結日から起算して1年間です。最初にお支払いただく「凍結保存管理料」には「凍結手技料」「1年間の保存管理料」が含まれています。また、他院から移管された受精卵・卵子・精子の保存期間は斗南病院へ移管された日から起算して1年間です。

受精卵の凍結日は当院からお知らせした日付とします。

凍結保存期限が来ましたら、必ず当院に連絡の上、期限の延長または廃棄の申請手続きをお願いいたします。手続きに必要な書類につきましては当院まで取りに来ていただくか、下からダウンロードしてください。

なお、日本産科婦人科学会による「胚の凍結保存期間は、夫婦の婚姻継続期間のみとする」との会告に従い、夫婦が離婚した場合や配偶者が死亡した場合は、期限の延長は出来かねますのでご了承ください。その場合、凍結受精卵の所有権は当院に帰属し廃棄処分といたします。

凍結保存延長をご希望の場合

凍結延長は1年ごとの更新とし、その都度費用がかかります。なお、凍結日、移管日が違う場合はそれぞれに延長料がかかりますのでご了承下さい。治療の状態により、保険か自費での支払いか異なりますので当院までご確認ください。

手続きにつきましては、ご来院いただくか、郵送・口座振込のいずれかとなります。

ご来院いただく場合

  1. 平日(月~金)の16時までに総合受付で受付の上、婦人科外来受付までお越しください。
  2. 「凍結保存延長申込書」に必要事項を記載し提出してください。
  3. 会計でお支払してください。
  4. 婦人科外来で申込書控えをお渡しして手続き終了となります。

郵送・口座振込の場合

  1. 「凍結保存延長申込書」に必要事項を記載し、婦人科外来宛てに郵送してください。
  2. 当院指定の口座に更新料をお振込みください。その際、振込人名義にはID番号もご入力願います。
  3. 振込後、婦人科外来まで電話連絡願います。
  4. 入金確認後、当院から申込書控えと領収書を郵送いたします。
振込先

北洋銀行 本店営業部(店番号 028)普通預金

口座番号:0761180

口座名:(国共連)斗南病院(ヨミガナ)コクキョウレン トナンビョウイン

凍結保存延長料金 受精卵・卵子・精子

自費 各16,500円(税込)/年
保険 各10,500円/年(治療継続中に限り、3年を限度とする)

※振込手数料は患者さんのご負担となります。

凍結保存延長申込書

廃棄をご希望の場合

凍結保存の延長を希望しない場合、または保存期限を待たずに廃棄を希望される場合は以下の手続きが必要です。

  • 「廃棄申込書」に必要事項をご記入の上、婦人科外来受付までご直接持参いただくか、郵送してください。
  • ご持参いただいた場合は、その場で申込書控えをお渡しします。
  • 郵送される際は、事前に婦人科外来に電話連絡をお願いいたします。申込書到着後、当院から控えを郵送いたします。

廃棄申込書

期限を過ぎても延長もしくは廃棄申請がない場合

当院からは、凍結保存期限のお知らせや期限が切れた場合の意思確認の連絡はいたしません。

2019年5月以降に凍結保存される方は、凍結保存期間後3か月以内に連絡がなく、更新の手続きが行われなかった場合、凍結期限延長の意思がないと判断し、同意書に基づいて廃棄処分とさせていただきます。なにとぞご了承ください。